KOP PTS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama				:
NIDN/NIP			:
Tempat/Tanggal lahir		:
Pangkat/Gol			:
Jabatan Fungsional		:
Asal PTS			:

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan usul Jenjang Jabatan Akademik saya yang semula ke Lektor 300, apabila tidak mencukupi angka kredit tersebut, usulan Jenjang Jabatan Akademik tersebut dijadikan ke Lektor 200.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan tanpa paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

								………., ………………….20….
Mengetahui							
Pimpinan PT,							Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………………					……………………….